社会福祉法人 みつみ福祉会

みつみ福祉会とは

平成29年度　事故・苦情等報告

各事業所が日々業務の中で事故報告及び苦情として対応した内容は、事故報告380件、苦情64件でした。内訳について以下表の通り報告いたします。

春日学園（障害児入所施設）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
怪我 3 1 利用者同士のトラブルを仲裁した際、職員の手に噛みつき翌日通院する。 ご利用者の突発的な行動について十分注意が必要である。 報告なし
1 ご利用者が不安定で突発的な他害行為により、他児を突き飛ばし左上腕を骨折する。 受診し医務と連携を図りながら出来る限り安静を保ち、一日も早く回復をされるように支援する。また保護者事故報告を行う。加害されたご利用者については他害行為が常態化しており医療機関の受診を保護者に相談させて頂く。 こども家庭センターと丹波市に事故報告。
1 ご利用者が不安定な様子で他児に他害行為あり。仲裁に入った職員の顔を3か所（左目眉頭から目頭の下3㎝、右側額、右小鼻）、両腕に数か所の引っ掻き傷を負わせる。 通院する。ご利用者については他害行為が頻発しており、保護者に医療機関の受診を相談させて頂く。 法人事務局に報告
無断離設 4 1 地域の方より利用者と思われる方が県道を一人で歩いていると通報あり。確認すると所在確認が必要な方が無断離設されていた。 直ぐに現地に向かい保護する。施設内での所在確認の方法について事故防止できるように検討し、職員間で連携を図る。 法人事務局に報告
1 地域駐在所の警察官より、「県道で障害を持っておられると思われる方を保護しております」と連絡があり、直ぐに確認に行く。所在確認が必要な方が無断離設されていた。 直ぐに現地に向かい保護する。施設内での所在確認の方法について事故防止できるように検討し、職員間で連携を図る。 法人事務局に報告
1 SS利用者の所在確認が出来ず園内外を捜索する。丹波警察地域課タニモト氏より「高速道路にて障害があると思われる子どもを保護していますが春日学園の子どもではないですか」と連絡が入る。身体的特徴がほぼ一致しているため今からパトカーで学園まで送るとのことで本人を確認する。 事故発生から検証を行う。夜間自分の意思で自宅方面へ向かわれておられ、警察保護後もパニックの様子が見られる。当事業所では施錠の設備がない為現在の本児の様子では安全の確保が難しい旨保護者に連絡し迎えに来られる。 法人事務局に報告
1 事務所職員より「ご利用者が走って出て行かれた」と連絡が入り直ぐに公用車で後を追い保護する。 事故発生からの検証により、職員間の連携ミスによって事故発生していた。再度職員に事故防止に向けて連携の徹底を行うよう周知を図る。 法人事務局に報告
所在不明 1 1 職員2名、ご利用者1名で施設見学に出掛けた際ご利用者がその場を離れようとした為、職員が付き添う。付き添った職員が携帯電話を所持していなかったので、残った職員1名と連絡が取れず一時的に所在が分からなくなる。 見学施設に事情を説明し近隣を一緒に捜索して頂き施設より約2.5K離れた所で保護する。また外出時は携帯電話の所持を徹底する。 法人事務局に報告
公用車事故 1 1 目的地に到着し駐車した所、ご利用者が降りようと後部座席を開け相手の車が駐車場に入ってきて接触する。 ご利用者が降りる時に、職員が安全確認を行う事を徹底し、チャイルドロックも確実に行うよう連絡する。 法人事務局に報告
その他 1 1 職員の運転免許資格失効が発覚する。 直ちに全職員の免許、任意保険について確認する。 法人事務局に報告
苦情 4 1 保護者来園の際、園だよりの近況報告にて本児がリストカットをされたとの記述があった。電話連絡も頂いていないので大変心配をしており詳しく説明してほしい。またそのような重大な事案について何故直接連絡を頂けなかったのかと言われる。 管理者より、状況の説明と心配をお掛けしたことや連絡が出来ていなかったことに対して謝罪をして頂く。今後の対応として保護者への報告連絡相談は徹底し、園だよりのコメントを書く際には内容を確認し、誤解を招かないように努めることを職員朝礼にて指示する。 報告なし
1 朝より体調不良で通院しその後静養されていた。その旨の保護者への連絡が翌日になり、母親よりその都度連絡を入れて欲しい、また緊急時以外は母親の携帯電話に連絡を入れて欲しいとの苦情あり。（体調不良の連絡を父親の携帯電話にしていた為。） ご心配をお掛けしてしまったことを謝罪し、その都度連絡させていただくことを職員間で周知することを伝える。翌日の職員朝礼にて保護者への報告連絡相談は徹底と連絡はYさんの保護者連絡は基本母親の携帯電話で行うことを指示する。また保護者連絡網にも記載する。 報告なし
1 本児の担当者である、西宮こども家庭センター担当職員より本児からの訴えとして2点の苦情を受け付ける。

(1)他児との関わりで職員に注意を受けたが自分だけ一方的に悪者にされた。また注意した事を母親に説明する為職員が電話している際「俺のせいにするのか」と電話から他の職員の発言が聞かれた。

(2)職員にリストカットを注意された時、ナイフを持ってきて、これで静脈を切ったら楽に死ねると言われた。物を投げつけられた。

事実確認を行う。(1)については学園内で他児にジュースを買ってほしいと頼むような事のないよう全員に注意を行っており本児個人を対象にした注意ではない。また注意を行った職員も発言はしていない。(2)も職員に直接事実確認を行う。そのような事実はない。 こども家庭センター・丹波市・法人事務局に報告
1 本児前日に特別支援学校にて無断外出されており、その件について来園。以下の苦情を受け付ける。
(1)本人が小学部の時、高等部の男子3人に性的ないたずらをされた。「なぜそのような事になるのか」関管理者に尋ねた所「母親が性行為を見せているのでは」との発言があり腹が立った。
(2)その後も性的な被害を受ける事があったが、対応がまちまちで相手の保護者から謝って頂いた事もほとんどない。
(3)住民票や療育手帳の手続きについての対応が遅く、関係機関から問い合わせがある事もあった。自身は学園で出来ると聞いたので任せていたのに処理されていないので不信感がある。
(4)無断外出の理由として「電話の使用について職員に怒られた。また就寝時間を過ぎてから起きていると自分は怒られるが男子は怒られないので納得できない。」といているがどう対応されているのか。		 事実確認を行う。
(1)は事実ではない。
(2)はご利用者の保護者間の事であるので介入は難しい。学園としてはその都度謝罪を行っている。
(3)住民票は分からないが療育手帳の手続きで迷惑をかけているのは事実である。10/20の職朝で全職員に今後の対応について迅速に処理し個人で処理できない書類は上司に相談するよう指示を行う。
(4)本人は職員や他の利用者に言われた事で納得いかない事があると自己都合により事実を変えて保護者やセンターに伝える傾向があり、双方その事については理解されている。今後もトラブルを避けるため、本人に注意や約束事を説明する際は事前に保護者に連絡しておく。(突発的な場合を除く。)またその際保護者からの助言やアドバイスを頂く。職朝で職員に説明を行う。		 丹波市警察・こども家庭センター・法人事務局に報告
春日育成苑（施設入所支援）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
死亡 1 1 インフルエンザＡ型感染による静養中、巡回時に心肺停止状態で発見。 心肺蘇生開始しＡＥＤにて対応。救急車手配。病院にて死亡確認。
直接死因インフルエンザＡ型。
保護者に連絡。		 法人事務局・柏原保健所・丹波市に報告
骨折 1 1 精神科より退院後に不穏状態が見られる中、右手に疼痛、皮下出血があるとの報告受け通院、ドアに手を挟まれた様子。 結果、右第４指中節骨骨折との診断。保護者に連絡。 担当市町に報告
怪我 18 13 自力歩行中、廊下・ホールにてふらつき、躓き等の転倒。頭部・顎・足・腕など、裂傷・打撲痕が見られたので通院。 通院し様子観察の指示を受ける。
保護者・成年後見人に通院結果、本人の状態を連絡。
安全対策としてコーナーガードなどを設置
本人に安全帽子・膝当てなどを購入。		 報告なし
2 食事中、痙攣発作により転倒。側臥位にし、口腔内確認。全身確認するも発赤、打撲跡見られなかったが、転倒時に頭部周辺を打たれた可能性が高いと判断し通院。
1 車椅子に移乗後、くしゃみをした際に姿勢が崩れ、車椅子から転落され頭部打撲の疑いで通院。
1 左膝に打身を発見し、看護師が確認。皮下出血･発赤･腫脹･少し熱感あり通院。
1 順番待ちが出来ない事により苛立ち、自傷行為におよび右眉裂傷。
服薬管理 2 2 朝・昼・夕・眠前服薬の際の服薬忘れ 医務に連絡後、水分を補給し、様子観察。
名前確認の徹底を行い、服薬の忘れがないか、投薬マニュアルを再度徹底させる。		 報告なし
誤薬 3 3 朝・昼・夕・眠前服薬の際、他の利用者の薬を服薬した。
誤飲 1 1 缶コーヒー飲料の際にプルタブも引きちぎら、周りに落ちてもいないため誤飲の可能性を考える。 吐血や下血等の特変があった場合には緊急通院の指示を出す。（8/30以後、本人に異常は見られない） 報告なし
交通事故 1 1 病院への通院後の帰路にて、春日町内175Rから県道69号へ抜ける道路を西から東へ直進中、対向車トラックと衝突する。 相手方：怪我なし。ご利用者外傷なし。運転手：右腕及び胸に痛みあり（骨折） 法人事務局に報告
その他 1 1 職員の運転免許資格失効が発覚する。 直ちに免許更新に赴かせると共に全職員の免許、任意保険について確認する。 法人事務局に報告
苦情上半期 2 1 利用時に他者から頭を叩かれたり、来苑時に顔に傷を見られたなど、利用者の身体に関する苦情。 常時上司に報告すると共に医務にも連絡を取るよう指示する。 報告なし
1 苑から帰ってきたが左手、腕にたくさんのあざが出来ている。送ってきた職員からは何も報告を受けていないとヘルパーは言っている。連絡帳にも特に何も記載されていない。このような状態になった原因を教えてもらいたい。 原因を追究し、検討結果を報告する。(1)本人の行動(玩具を振り回す、両手を広げる)からぶつけた。(2)他者に強く力を加えられた。(3)介助の際に必要以上の圧迫がかかった。(4)虫刺されなど、いずれにしても保護者への連絡が出来ていない事が問題であり、伝える事を忘れていた事について謝罪する。
苦情下半期 3 1 (1)歯科通院した際に口腔内に食べ残しがたくさんあったことによるブラッシングに関して。
(2)外出時における生理中の連絡ミス。今回はナプキンがズレ、下着ズボンも汚れている状態で、ナプキンを替えることも出来なかった。
(3)衣類の乱れや季節に応じた服装の提供をお願いしたい。		 保護者来苑時に苦情内容を確認し謝罪する。 報告なし
2 帰省時に持ち帰り分の衣服等が破れていた。又、違う利用者のパッチやズボンが入っていた。口臭がひどく歯磨きがあまりできていないようだし、目ヤニや鼻の周りに粉がふいていた。
みつみ学苑（障害者支援施設）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
怪我 7 1 ご利用者の送迎後国道を横断する際に、加東市消防署の車両と接触事故を起こされ、帰宅が遅いのでご家族から事業所へ連絡があり、現場にて接触事故の確認をする。 送迎の待ち合わせ場所を国道を横断しない自宅付近へ変更し、周知を図る。 報告なし
1 入浴時に拒否されましたが、抱えて浴室へ移動中に扉を蹴られ右足中指を怪我される。 日によってご本人の状況は定まっていないので、強く拒否された場合は、時間をずらして入浴して頂くような支援をしております。 報告なし
1 ご利用者間のトラブルにより、パイプ椅子を投げられ頭部に当たる。 通院し検査には異常はありませんでしたが、パニックになられたご利用者はストレスが原因との事から外出の機会を多く持つようにしております。又危険回避でパイプ椅子を複数座れる椅子に変更し投げられないようにしております。 報告なし
1 ご利用者により休憩のコーヒーを準備で、やかんにお湯を注がれていた時に手にかかり火傷となる。 朝の準備をスタッフルーム内で行っていた時ですので、ご利用者のルーム内の出入は禁止し、全て職員で対応するよう徹底する。 報告なし
1 不穏状態のご利用者が、他のご利用者の杖を投げられ、椅子に座っておられた他のご利用者の左前頭部に当たり裂傷する。 朝から壁を叩いたり、物を投げたりされ不穏な状態であったので、そのような場合は別室にて落ち着くまで様子観察しグループに入って頂くよう周知を図る。 報告なし
1 ご利用者が座ろうとする椅子を、他のご利用者が元の位置に戻そうされたため、後方へ転倒し頭部裂傷される。 当日行事で椅子やテーブルの位置が変わっていたことが原因で発生、ホール内の椅子やテーブルの配置は変更しない様徹底する。 報告なし
1 夜間左こめかみから出血し支援室へ来られ、確認したところトイレでの転倒により裂傷される。 精神科の変薬になっており、ふらつきの可能性があったとの事から、通常も変薬は周知しておりますが、夜勤者への引継と対応として就寝前の排泄を促すよう徹底する。 報告なし
転倒 8 1 居室のシーツ交換時に転倒され左足首を捻挫される。 ご本人の残存機能維持を目標にシーツ交換して頂いていましたが、ご本人の意思を確認した上で職員の見守りの中で交換して頂くよう周知する。 報告なし
1 トイレにて歩行器と共に転倒される。 一人でトイレに入られる事もあるので、見守りの徹底を周知する。 報告なし
1 トイレの清掃後、ご利用者が入られ転倒後頭部裂傷される。 トイレ清掃後の水切りと、転倒の可能性のあるご利用者は必ず見守りをするよう周知する。 報告なし
1 朝食後移動中に廊下で転倒される。 てんかんを持っておられるご利用者で、保護帽の着用を拒否される事が多いので、着用より転倒しないよう手で支えて移動するよう周知を図る。 報告なし
1 夜間居室にて転倒される。 ご本人の残存機能を維持するため、ポータブルへの排泄誘導をしていましたが、業者と相談の上紙パンツ、パットの使用と併用しながら危険防止に努めております。 報告なし
1 起床支援中に椅子に座っておられたご利用者が椅子から床に転倒されておられた。 椅子を引いて座られる癖があるため、壁を背面にし座って頂くよう夜勤者中心に周知を図る。 報告なし
1 歩行器を使用されているご利用者で居室内で更衣をされる際に転倒されております。 起床後の出来事であり、居室内の環境改善を図り転倒防止に努めております。 報告なし
1 歩行訓練後職員が手をつないでいましたがバランスを崩し転倒される。 職員と手を繋いでいてもふらつきがある事から、夜間の対応として夜勤者た常駐する居室へ変更し、日中は移動時必ず職員が付き添うように努めております。 報告なし
誤薬 3 1 朝食時ご利用者間での誤薬が発生する。 基本の名前の復唱と顔を確認し、余裕を持って業務にに従事するよう努めております。 報告なし
1 就寝前の眠前薬の服用で誤薬が発生する。 業務に対する気の緩み等により確認漏れとなる。全職員へ周知を図り、名前の復唱とご利用者の顔を見て確認するよう未然防止に努めております。 報告なし
1 就寝前の眠前薬の服用で誤薬が発生する。 業務に追われて名前の確認が出来ず誤薬となる。全職員へ周知を図り、名前の復唱とご利用者の顔を見て確認するよう徹底する。 報告なし
骨折 2 1 日中活動中に職員と一緒に材料を倉庫へ取りに行く際転倒し左足関節部を骨折される。 雨で濡れており、苔も生えていたので滑りやすくなっていたため、清掃し滑り止めシートを敷き転倒防止に努めております。 報告なし
1 車椅子対応のご利用者で移乗時が原因と思われますが左脛骨を骨折される。 ご利用者へのリスク回避として、介護負担の掛からない方法で、複数の職員での支援をするよう全職員へ周知を図る。 報告なし
無断離設 1 1 作業等に行かれているご利用者が、入浴の際所在が確認出来ず捜索する。 職員の思い込みにより時間帯別の所在確認が出来ていない事が原因となる。
所在確認の徹底とご利用者の様子観察を重点に支援に従事して頂くよう周知を図る。		 報告なし
苦情 7 1 面会日にホール入口の鍵が掛かっており職員も近くにいない為入室出来ないので、面会日は解除してほしい。 面会日は出来る限り全員出勤とし、各ホール複数の職員配置により、施錠無で対応しております。 報告なし
1 休業日にご利用者が自動販売機のジュースを購入しているが、100円では買えないジュースがあるのでもう少し選べるようにして頂きたい。 自動販売機メーカーへ商品の売価表を取り寄せ、ご利用者の健康面にも留意しながら全て100円のジュースとし種類を増やし対応しております。 報告なし
1 短期入所利用終了時に利用開始時と同じ服装であったため、利用中入浴や着替えをして頂けていない。 短期入所の利用が少ない方ですので、朝終礼にて利用の確認をする事と、利用時少しでも不明な点があればご家族様（母親）へ電話連絡をし確認するよう徹底しております。 報告なし
1 緊急入院後に家政婦を事業所からご家族様へ確認し付けていたが、ご家族様が面会に行かれた時に、病院から「眠ったままの状態である」付き添いは不要と言われた、高額の費用が掛かるのに何故家政婦が必要なのか、又、ご利用者の状態が変化したにもかかわらず1日様子を見ていたのは何故か、直ぐに通院する必要があるのではとの苦情を頂く。 意識レベル低下による緊急通院、その後入院となるが、ご本人の日常の様子から急な行動をされる事もあることを病院へ伝える。その時点では病院から事業所職員へ付き添いを要請され、ご家族様へ家政婦依頼の同意を得て付き添って頂く。その後面会に行かれたご家族様へ病院から眠った状態ですので家政婦は不要と直接話され、事業所へは連絡がなかった事が原因となります。今後の対応として、医療機関との連携を密に取り、ご家族様へ誤解が生じないように努めております。又、病変に対する対応として、1日様子を見た事について、事業所で判断したのではなく、掛かりつけ医（協力医院）へ連絡し、医師に相談しその指示に従って対応した事を説明し、納得して頂く。今後もご家族様との信頼回復に努めます。 報告なし
1 就労事業所の移動販売時に、指を怪我されているご利用者へ支援員がパン箱を持たせた事を自宅でご家族様（姉様）へ話され、姉様から市役所へ直接苦情の連絡をされる。 指の怪我については、予てより連絡帳にて保護者と情報交換をしており、保護者から徐々に通常の活動をしても構わないとの事で、運搬作業をして頂きましたが、支援員から、ご利用者ご本人への配慮も欠けており、安易な声掛けをしたことも原因となりますので、その対応策としまして、運搬作業や清掃作業など、ご利用者の状態を把握し、丁寧な作業的配慮に努めております。又、今回の件をご家族様（母親）はご存じなかったので、就労事業所で気になる事などがありましたら、みつみ学苑や相談支援センター（ぱれっと）でも伺いますので、こちらに連絡して頂くよう伝えております。 ご家族（姉）から市役所（障害福祉課）へ連絡され、その後市役所担当者様から障害者相談支援センター（ぱれっと）へ連絡が入る。
相談員（ぱれっと）から、ご利用者の怪我については、日々連絡帳にて情報交換した上での指示ではありますが、ご利用者の状態把握や丁寧な作業的配慮に努める事を、電話にて口頭で報告する。
1 通所送迎時に時間になっても迎え、送りが来ないとの苦情を頂く。 2日連続で迎えと送りが遅れる。1日目は1か月入院をされており迎えの確認が漏れていたためご家族様から連絡を頂き迎えに行く、2日目は出張職員が分掌上送りとなっていた為遅れております。
2日間就労サビ管、生活介護のサビ管で謝罪する。分掌上の確認と作成ミスから発生しております。原因追究しましたところ早期に長期間の分掌が作成されていましたので、週単位にし直近の予定や変更を踏まえた上で作成するよう周知し、ご家族様との信頼回復に努めております。		 報告なし
みつみ生活サポートセンター（相談支援事業）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
事故 1 1 訪問時、相談員が相談者宅の樋の一部を壊した。 謝罪し、相談者の了解のもと、修理を行った。 丹波市障がい福祉課へ報告。
苦情 1 1 私たちの思いに寄り添わない相談対応だった。帰りには、樋を壊して行った。腹が立っている。市役所にも苦情を言った。 相談対応について謝罪し、丹波市障がい福祉課と共に訪問。福祉サービスの利用について説明し、理解を得た。又、樋につきましては、賠償保険により修繕しております。 丹波市障がい福祉課へ報告。
認定こども園みつみ（幼保連携型認定こども園）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
事故 18 1 食事中に唐揚げを喉に詰まらせる。逆さにして、背部叩打法により除去し救急車により病院搬送。診断結果異常は見られないとのこと。（５歳児） 保護者に連絡して病院で経過を説明する。 報告なし
2 外傷（目に砂） 発生後看護師による処置、通院保護者への連絡を行った。発生翌日に朝礼で状況を共有している。 報告なし
2 脱臼
10 転倒によるけが10（縫合2　骨折1）
1 害虫（蜂）さされ
1 扉に手が挟まる
1 食事異物（毛）混入
苦情上半期 1 1 迎えの自家用車がスピードを出しすぎている。 保護者全員に安全運転を啓発しました。 報告なし
相談下半期 2 1 子どもがいじめられている（のけ者にされている）のではないか。 保護者、副園長、担当の３者で話を行い、園での様子などをお伝えする。子どもの関係作りの中でのことでありクラスの中で経過を見守る事とする。経過特に異状なし。 報告なし
1 発表会の楽器の役割はどのように決めているのか園の考えを伺いたい。 保護者、副園長、担当の３者で話を行い、園での様子などをお伝えする。子どもの興味関心の楽器を第一としつつ、やる気や適正等を勘案している事をお伝えする。 報告なし
特別養護老人ホームおがわの里（地域密着型生活介護施設）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
骨折 1 1 ストレッチャーのまま居室に移動後、ストレッチャーからのベッドに移乗の際、右足がベッドのサイドフレームの下に足が挟まれた状態で移乗介助を行ったため、右下肢腓骨にひびが入る。 管理者が家族に連絡し、事故状況を説明すると共に謝罪する。また病院に通院する旨をお伝えし、家族も病院に来院される。
病院にてレントゲン撮影を受け、右下肢腓骨にひびが入っているとの診断を受け、ギブス固定処置を受ける。入院については家族の希望もあり、入院せず通院対応する。
治療費等については損害賠償する。		 保険者に事故報告書を提出
怪我 4 1 起床時、目ヤニを清浄綿にて除去していた際に、利用者が興奮され、叩こうとされたため、手を回避すると利用者自身の手が鼻上に直撃する。痛みは無い様子であったが、食事後に内出血を確認する。 看護師に報告、確認して頂き、様子観察とする。
状況を家族に説明し、謝罪する。		 報告なし
1 トイレ誘導のため訪室するとベッドから転落されており、床に長坐位の状態で座られていた。額からの出血を確認する。 看護師にて出血部位の処置を行う。
状況を家族に説明し、謝罪する。		 報告なし
1 就寝介助に入った際に、左手薬指の第二関節から、指先にかけて赤黒く変色しているのを発見する。 病院へ通院する。レントゲン検査をし、指にひびがはっているとの診断を受ける。また、来週にもう一度受診して欲しいとの事。状況を家族に説明し、謝罪する。
後日、再受診行い、医師より本人もよく指を動かされており、再度X線の画像確認を行い、明らかな骨折は確認できないとの診断を受ける。様子観察の指示を受ける。		 報告なし
1 排泄介助の際、側臥位になっている状態で右目横周辺がベッド柵に当たり出血する。 状況を家族に説明し、謝罪する。
ベッド柵にカバーを装着すると共に、体位交換時の利用者の方の位置取りについて指導する。		 報告なし
熱傷 1 1 温かい飲み物を提供したところ、コップのふたを外し飲もうとされ、その際コップを倒し、左下肢周辺に飲み物がかかり、左股関節下部が赤くなっているのを確認する。 零された後、直ちに居室に戻り、患部を確認する。
左股関節下部が赤くなっているのを確認する。表皮剥離、水膨れ等は確認できないため、冷感処置を行う。
後日確認すると表皮剥離の状態となっていた。
状況を家族に説明し、謝罪する。		 報告なし
誤薬 2 1 夕食後の薬を提供する。薬を手のひらに乗せ、落薬がなく確実に飲まれたことを見届ける。その後薬の袋を見ると朝食後の薬であったことを確認する。 看護師に電話連絡し、指示を仰ぐ。本来の「夕食後の薬」は服用せず、また他者の薬ではなかったため、様子観察とする。 報告なし
1 他者の薬を介助により誤薬する。 看護師にオンコールし、薬は服用せず、ぜんそくの症状の様子観察。
状況を家族に説明し、謝罪する。		 報告なし
破損 1 1 居室にて、車椅子から前のめりで転倒される。大きな音に気づき訪室すると、仰向けに倒れられているところを発見する。メガネの左のフレームが破損しレンズが外れているのを確認する。 状況を家族に説明する。 報告なし
苦情 2 1 短期入所生活介護利用者のご家族より、職員のご利用者に対する声掛けが見下したもので、年上の人（ご利用者）に敬意を払っているものとは感じられないと担当ケアマネジャーに話される。
担当ケアマネジャーより上記の件について連絡を受ける。		 苦情受付担当者の課長が自宅までお話を聴きに行く。その職員は一階にいる女性の職員である。「～したらあかんやろ」「～早くしてよ」など声のかけ方が見下したものと感じる。今回の件を職員に周知して今後十分接遇には気を付けるようにしますとお話し、一応の承諾を得る。 報告なし
1 ご家族様より「部屋が掃除されていない。この前、ひ孫の写真が床に落ちていた。手が行き届いていない」と苦情をお聞きする。 ユニットリーダーに管理者より苦情の件を伝え、居室衛生の周知を行うように指示する。ユニットリーダーより家族に謝罪の連絡を入れる。
職員会議においても掃除等の周知徹底を指示する。		 報告なし
特別養護老人ホームおがわの里（短期入所生活介護事業所）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
骨折 1 1 居室より腰を押さえながら歩いて廊下に出てこられた利用者を発見する。状況から推測し、居室内で転倒されたと考えられる。 状況を家族に説明する。
家族対応にて病院受診し、腰の骨を圧迫骨折されており、入院加療となる。		 保険者に事故報告書を提出
異物混入 1 1 昼食時に提供した麻婆豆腐の中にナイロンが入っていたのを利用者が気付き職員が報告を受ける。 栄養士が異物を確認する。
豆腐をホテルパンに移し替える際に容器のナイロンが一緒に混ざってしまったと思われる。
利用者に謝罪する。		 報告なし
打撲 1 1 歩行車にて共同生活室から居室に移動される際、職員が付き添い介助を行っていた。居室入り口付近にて一旦立ち止まり、職員が居室洗面台前の椅子を移動させようと利用者から目を離した際に、バランスを崩し転倒し、右側頭部を居室入口柱に強打し、打撲痕が見られる。 病院に通院し、ＣＴを受ける。結果打撲による脳に異常なく、施設にて様子観察となる。
状況を家族に説明し、謝罪する。
治療費等については損害賠償する。		 保険者に事故報告書を提出
苦情 1 1 担当ケアマネジャーより「昨日の朝、利用者宅に訪問していたヘルパーが、ショートステイの送迎で来た職員から8時50分には出発する用意が出来てないと困る。ケアマネジャーにも言っておく」と強い口調で叱責されたとヘルパーから報告を受ける。ヘルパーは8時45分から9時15分の時間で入っており、5分で用意するのは難しいし、それもおがわの里は把握してくれているはずです。利用者自身も寒い時期はなかなか起きられない事もご存知のはずではないのか」とユニットリーダーがお聞きする。 ユニットリーダーより、担当ケアマネジャーに職員の対応について謝罪する。
ユニットリーダーが当該職員から状況を聴取する。
送迎に向かった職員とは、一度ユニットリーダーと同行送迎に行き手順や時間がかかる事などを伝えてはいたが、調整・連絡等の説明が不十分であったと思われる。
再度対応について説明を行う。
管理者よりヘルパー事業所管理者に当事業所の対応不備について謝罪する。		 報告なし
デイサービスセンターおがわの里（通所介護）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
苦情 1 1 デイサービス利用後、自宅で入浴しようとしたところ両腕の肘付近から手首にかけて湿疹様のものが出来ていた。利用時の昼、休憩時に静養室のベッドで休む時のみ上着（長そで）を脱いだので、その時にダニ等にさされたのだと思う。
静養室の敷きパッドや掛け毛布を清潔にして欲しいとの依頼がある。		 報告を受けた際、謝罪を行う。
腕の湿疹等は、既に軽減しておりかゆみも無いとの事。
謝罪等も必要なく、機嫌よく利用したいので、あまり深く考えないで下さいと仰って頂ける。
利用日前日に庭の草引きをしていたとも伺っていた為、寝具との関係性は不明。
念のため、全ての敷きパッド、掛け毛布を洗濯、乾燥する。
また後日、バルサン等の殺菌処置を実施する。		 報告なし
ホームヘルプステーション「ブリッジ」（訪問介護）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
苦情 1 1 4月7日（土）介入のヘルパーより、鍋に傷が入っていて、少し怒っておられましたとサービス提供責任者に連絡が入る。 翌日サービス提供責任者が伺い詳細を確認。この傷は平成29年3月31日（土）介入時の傷と思われた。鍋は自分が焦がされた物で、自分が金べらで焦げを洗う際に傷をつけておられたもののようだったがヘルパーがつけたと言いきられる。
今後は同じような状態の鍋は触らないようにし、ご自分で最後まで洗ってもらうようにヘルパーに周知徹底する。		 報告なし
兵庫サポートセンター（共同生活援助事業）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
怪我 5 1 入浴時、浴室内で転倒し右膝を裂傷。 通院し7針縫合。状況をご家族に電話で状況報告した。 報告なし
1 自転車で帰宅途中、グループホーム近くの神社で転倒左足親指強打された。 通院し、打ち身の診断。ご家族に電話で状況報告をした。 報告なし
1 早朝、行事に参加する為、集合場所まで自転車で向かっていた際に転倒。右足を負傷した。 通院、特に異常認めず。担当職員よりご家族に謝罪の電話を入れる。今後はグループホームからの出発時間や帰宅時間帯によっては公共交通機関の利用や帰省をし、安全に外出できるよう配慮した。 報告なし
1 昼食後、居室に戻る際、廊下で転倒。右足薬指の痛みあり。 通院、特に異常認めず。歩行、移動時は手すり、手押し車の使用を促す。 報告なし
1 夕食前、居室から水分補給の為に食堂に来られた際、足の指が腫れている事に気付く。 通院するが骨折はしておらず、湿布で様子を見る様指示を受けた。高齢のご利用者には移動時の手押し車や手すりを使用の促しをするよう職員に徹底した。 報告なし
無断離設 2 1 夕食後、所在確認出来ず捜索。グループホーム近くの農道を歩いている所を帰宅途中のご利用者が発見、保護する。 数日前のご利用者間のトラブルが原因になっていた。職員間での情報共有を図る。 法人事務局に報告
1 夕食前、所在確認出来ず、捜索する。日中事業所付近で本人を確認するが逃走。再捜索し、グループホームへ帰宅途中のご本人を発見、保護する。 ご本人の行動を把握し、行動面に注意するよう職員に徹底する。また、担当よりご家族に電話連絡をし状況を伝え、謝罪する。 法人事務局に報告
誤薬 1 1 眠前薬服用時に、本人の朝食後の薬を飲まれた事に気付く。 同時間帯で別のトラブルがあり、対応職員が気を取られていた事が原因であった。服用時は、名前等の確認を徹底するよう職員に伝えた。 報告なし
服薬忘れ 1 1 日中、事業所で服用する薬を飲まず、帰宅。帰宅後に持って行くのを忘れたと本人より申し出があった。 看護師に服薬内容の確認を依頼。外出時前に、薬を所持しているか声掛け確認を行うよう徹底した。 報告なし
公用車破損 1 1 朝食前、ご利用者よりに申し出で、公用車のバックライトカバーが破損していると報告を受ける。 運転前後の異常確認を確実に行うよう職員に」伝えた。 法人事務局に報告
死亡 1 1 職場で体調不良を訴える。 救急搬送対応。病院にて死亡確認。誤嚥性肺炎の診断。 法人事務局に報告
担当市町に報告
京都サポートセンター（障害者相談支援事業・共同生活援助事業・生活介護事業）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
怪我 1 1 ご利用者が転倒した際に右目を打ち、失明に至った。 通院後に入院となった。保護者及び行政に報告し、事業所内でもリスクマネジメント会議を開催し、再発の防止に努めた。 中丹西保健所・京都市に報告
骨折 1 1 他のご利用者に腕を引っ張られたことで転倒し、肋骨を骨折した。 通院後、再発防止のためのリスクマネジメント会議を開催した。保護者、行政に報告した。 中丹西保健所・福知山市に報告
交通事故 3 1 紅葉丘病院の坂で対向車とすれ違う時に、お互いのサイドミラーを破損した。 警察、保険会社に連絡し、事故処理を完了した。 報告なし
1 ご利用者が自転車で通勤途上に自動車と接触した。 通院したが手足の擦過傷以外にケガは無く、職場に復帰できた。 宮津市に報告
1 作業納品時に工場内のパレットに接触し、ドアミラーを破損した。 工場に謝罪したが、何度も車と接触していたので、どれが今回の損害なのか分からないため、賠償は求めないとの事でした。 報告なし
苦情 3 1 オオクワガタ購入者より支払方法や配達時間が違うと連絡を受けた。 クワガタの受け取りを拒否し、電話での応対へも不満を言われましたが、最終的に同等の商品を再配送することで話が決着し、商品を受領していただいた。 報告なし
1 日吉ケ丘自治会交通係から法人本部に、団地の中をスピードを減速せずに走る車があったことを伝えられた。 職員への注意と『最徐行』の掲示、通勤指導をおこなった。 報告なし
1 看護師から嘱託医の診療方針に異議を唱えたことにより、嘱託医から看護師の対応に疑義を持たれた。 事業所としては、嘱託医は医師としての見解で診療にあたっていることに異論がないことをお伝えした。 報告なし
ききょうの杜（施設入所支援）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
誤薬 8 1 他のご利用者の薬をトレーにおいていると職員が目を離しているすきに自分で袋を空けて服用されてしまった。 看護師に連絡、水を多く飲んでもらい様子観察するように指示あり、その後異常なし。 報告なし
3 違うご利用者に投薬してしまう 看護師に連絡、水を多く飲んでもらい様子観察するように指示あり、その後異常なし。 報告なし
1 夕食時に朝食時の薬を投薬してしまう。 看護師に連絡、朝食後薬と眠前薬の内容が同じため眠前薬は服用しないように指示あり。 報告なし
1 ２名のご利用者の夕食後薬の投薬を忘れる。 翌日、医務にて返却された収納袋に服用されていない薬を発見し未投薬が発覚する。 報告なし
1 1名の朝食後の投薬を忘れる。 医務にて11時過ぎに未投薬が発覚する。 報告なし
1 朝食後薬を重複投薬してしまう。 医務から主治医に報告し指示を仰ぐ 報告なし
配薬準備ミス 2 1 1名の利用者の夕食後の薬が収納袋に配役してなかった 気づいた職員にて報告があり事務室にいた主任にて対応する。 報告なし
1 １名の利用者の朝食薬が違う棟の収納袋に入っていた。 気づいた職員にて対応する。 報告なし
怪我 4 1 利用者が脱衣中に椅子から転倒し裂傷される。 病院受診し縫合処置してもらう 報告なし
1 歩行中てんかん発作にて転倒され顔面を裂傷される。 看護師に連絡し指示により職員にて処置を行う。 報告なし
1 居住棟廊下にて転倒され顔面を裂傷される。転倒の原因は特定できなかったが、情緒不安定な他利用者に押された可能性があり。 病院受診し処置してもらう。 報告なし
1 電動ベッドの外枠とギャッチアップする板の間にかかとを挟まれ表皮剥離される。 病院受診し処置してもらう。 報告なし
無断離設 5 5(3) 突然無断で正門から出て池の方向へ走って行かれる行為があり。 職員が後を追い一緒に帰る。 報告なし
苦情 2 1 5月28日、Ａ様の母親がファミリーデーにて面会に来られ居室を訪室された際の職員の応対に対して不愉快を感じられた。 ・６月１日施設長が電話を受け苦情内容を聞き状況を確認される。母親の訴えに親身に傾聴し、不適切な対応に対しては改善するよう職員教育に努める旨を伝え納得して頂いた。
・７月２３日、ファミリーデーにて当該職員によりＡ様の母親に謝罪し了解を頂く。		 報告なし
1 5月29日、Ｂ様の母親より居室を訪問され、普段は整理整頓されている居室が大変散らかっていて驚かれた。大変ご立腹され訴えてこられる。 ・サービス管理責任者で居室を確認し、Ｂ様の母親と本人からお話を聞かせていただき謝罪する。施設長にも報告し謝罪して頂く。 報告なし
養護三愛荘（養護老人ホーム）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
死亡 1 1 自室のベランダより足を踏み外し一階に転落、救急搬送行うもショック状態となり死亡確認。 居室、ベランダの整理整頓及び、夜間帯での２時間毎巡回により安全確認を行い、再発防止に努めた。 京都府・福知山市・法人事務局に報告
転倒
転落		 6 1 夜間帯に非常扉から出て行かれ、非常階段付近で転落、救急搬送行い治療受ける。打撲、1㎝程度の裂傷と診断され、施設に帰園となる。 業者による非常扉の施錠ロック点検を実施する。
（ゴミ等が溜まっていると感知度が悪くなる為、定期的に清掃を行う）巡回を行いご利用者の安保確認に努めた。		 福知山市高齢者福祉課に報告
1 安全確認等が不十分であり、介護技術が未熟である。（職員の介護技術による転倒） 事故検証を行い、支援の見直し、危険予測による安全確認の仕方等会議にて周知徹底を行った。 報告なし
3 濡れた床の上を歩行され転倒される。 危険予測により業務に優先順位を付け、速やかに対応することで事故防止に努めた。また毎食後食堂の清掃を行い衛生面、安全面に配慮した。 報告なし
誤薬 1 1 他の利用者に服薬。 配薬・服薬の支援方法の検討と周知徹底を行った。また一人一包の定着化に努めた。 報告なし
苦情 5 3 喫煙所が汚い。煙が食堂にまで充満するので食欲がなくなる。 喫煙場所を変更する。また煙草は職員が管理し決まった時間帯に提供する。吸い殻の始末等は定期的に職員が行い清潔保持に努めた。 報告なし
1 浴槽のお湯が冷たい。 修繕で対応。 報告なし
1 職員の声掛けが乱暴であり、強引に身体を引っ張られる。 接遇、状態に沿った適切な支援、人権研修等改善計画に沿って取り組むことで、ご利用者が安心して生活できるよう職員の意識改革に努めた。 京都府・福知山市・法人事務局に報告
特養三愛荘（介護老人福祉施設）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
転倒による骨折、脳出血等 5 2 介護に関連した骨折 ご家族へ状況説明し事業所対応にて通院する。以後の通院についても事業所にて対応させて頂き、ご本人様・ご家族様には介護中の事故であったことの謝罪を行う。 保険者及び中丹西保健所・法人事務局に報告。
2 利用者の歩行中の転倒による骨折 ご家族へ状況説明し、ご家族にて通院して頂く。 保険者及び中丹西保健所・法人事務局に報告。
1 利用者が動かれベッドから転落された事による脳内出血（額に血腫） 在宅酸素をされておられ、転落時バイタル測定にて異常値であった為、救急搬送を要請するとともにご家族様へ状況説明し、病院へ直接来院頂き付き添いされる。翌日、持病の胸部大動脈瘤破裂により院内で逝去される。 保険者及び中丹西保健所・法人事務局に報告。
怪我 67 6 介護中における剥離。 各ホール会議、年4回リスクマネジメント会議にて事故集計を行い、原因分析、対応策を検討した。介助中の事故については、職員会議など多くの職員が周知出来る場で介助を振り返り事故検証し、介助方法等の見直しを行った。利用者自身による事故については、安全な環境整備について職員間で話し合い改善に努めた。しかし、内出血について事故時に即座に表れにくく、事後暫く経過してから内出血が現れる為、介助中の事故か利用者自身による事故か判断し難く、推測は出来るものの、確実に断定できず原因不明の事故として取り上げざるを得ない状況である。 報告なし
3 日常生活動作による剥離。
4 日常生活動作による裂傷。
5 移動介助中の裂傷。
18 剥離を発見したが、原因不明。
7 擦り傷、裂傷を発見したが、原因不明。
12 内出血を確認したが、原因不明。
12 利用者自身が動かれて転倒も怪我なし。
誤薬 6 6 利用者と内服薬の照合、呼称確認不足による誤薬。 いずれも嘱託医連絡及びバイタル測定し経過観察。家人連絡し謝罪する。 報告なし
苦情 3 1 当事業所をご利用されているご家族より、「パジャマの首回りが汚れていることが多く、あまりにも汚れが酷い時は私が着替えさせているのですが…。口の周りもきな粉がふいた状態の時がよくあり、顔も綺麗にふいてやってほしいです。ただ施設にお世話になっておりこんな事を言うのはほんとうに迷ったのですが…。」と苦渋の表情で話される。 言いにくい事をいって頂いた事に対してお礼を伝え、指摘された事に対しては、日頃から指導している内容であり、全てのご利用者に対して行っていかなくてはいけない支援であるため、謝罪する。　朝礼で周知し、ホール会議、職員会議などで整容支援の振り返りを行う機会を設ける。施設内でこのような不適切支援が当たり前になり慢性化している事を真摯に受け止め、研修や個別指導にて職員の指導に努めた。 報告なし
1 当事業所をご利用されているご家族より、「おしぼりたたみを手伝っているが、その時の職員の依頼の仕方が嫌や。」と父（ご利用者様）が言っている。少しでも職員の仕事の手助けになればと思っていたが、「やっといて。」「ここすわって。」「しといて。」等、人に仕事を依頼する姿勢ではなく命令口調で言われるのが辛く、腹が立つとの事。ご家族より「父はこの事を言うと職員さんとの折り合いが悪くなるから言わなくていい。」と言っていたが、状況理解をしてもらいたいと思い伝えましたと話される。 ご家族には、不適切な言葉づかいによりご利用者様が不愉快な想いされた事を謝罪する。職員の言葉遣いに対しては、再三研修、指導を行っているにも関わらず改善できていない現状を伝える。ホール会議、職員会議、朝礼などで接遇の振り返りを行い、接遇マナー、人権研修を行い、職員間で言葉遣いなどおかしいと感じた時に注意しあえる組織づくりを行うこと、今後も人権を尊重した言葉かけ、人生の先輩として敬う気持ちをもつ事を朝礼や職員会議で再度、全職員に周知した。 報告なし
1 家族より電話にて、確認してほしい内容を伝えたが、最初に電話対応した職員は10分以上も時間を取り・ご利用者本人に代わらなくて良いのに電話を繋いだりと人の話を理解できていない。対応できないのであれば人を代わるとか後日対応します等できるのではないかとの事。 不適切な対応を謝罪し、職員教育が不足していた事を謝罪させて頂く。このような不適切対応を真摯に受け止め、個別指導にて職員の指導を行い、全体研修に努めていく。 報告なし
三愛荘通所介護事業所（通所介護）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
転倒 13 1 洗身後、個浴に移動中バランスを崩し転倒。
途中までは、両手で手引きしていたが個浴付近に近づき、浴槽を温めるために片手を離し、私「ここを持ってください。」と誘導した際に、ご利用者がふらつき転倒された。		 看護師にて、身体確認。けいあいご利用者であった為、送迎時に状況報告し引き継ぐ。 報告なし
1 自席の横で転倒され、左臀部を下に倒れられていた。
ご本人いわく、自席を立って少し歩こうとされ、足がふらついたんや。との事。
同席の方は立ち上がり周りの声に気をとられ、少し方向転換をしようとした時に転倒されたと言われる。		 自力では立ち上がりが出来ず、職員二人で起き上がり介助を行う。痛み等確認するが、訴えなし。
身体状態確認の為、車椅子に座り脱衣室にて確認を行う。
ご本人は歩行して自席に戻りたいと訴えられたが、立ち座り時にふらつきもみられ、血圧高めの為、そのまま車椅子対応し要観察を行う。		 報告なし
1 送迎時雨が降っていた為、家の玄関から階段３段目の所で足が滑り、バランスを崩し半回転をし臀部から地面につかれた。 起き上がって頂く時、息子様が来てくださり、一緒に起き上がるのを手伝って頂く。来所時、看護師にて身体確認し、ご利用者の経過観察を行う。 報告なし
1 トイレの中で移動中に個室扉の前でくずれる様に転倒される。老人車を押しておられ足の位置が不十分な状態で扉を開けようとしたのが原因と思われる。 看護師にて身体確認し、ご利用中は要観察を行い、送迎時、ご家族に状況報告する。 報告なし
1 午前中休息後トイレ移動時、ホールからトイレの入り口で、以前より運びの良くない右足が進まず、歩行器と身体の位置が離れバランスを崩され転倒される。 看護師にて身体確認し外傷痛み無し。経過観察。ご家族に電話にて連絡する。また、ケアマネに状態報告行い、今後歩行器の使用も含め状態確認していくことを説明する。 報告なし
1 送迎、デイに到着後、持参の老人車にて歩行していただくが、やや後傾姿勢で後方に付き添い支えるが2～3歩進んだところで膝折れし転倒する。 立ち上がり介助し車椅子へ移乗する。入浴時、外傷確認すると、右膝に剥離あり看護師にてカテリープとガーゼにて保護し、入浴後持参のガーゼ貼付。送り時、娘様に転倒の状況と剥離について説明し謝罪する。 報告なし
1 誰かが「危ない」と言いう声で振り向かれ、尻餅をついていた。ご本人に聞くと、歩行器でトイレに行こうとしていたが、歩行器の持ち手のところで手が滑り、転倒をしたと言われる。 事故内容を家族に報告をし謝罪を行いご自宅での様子観察をお願いする。 報告なし
1 午睡から起きられる時に少しふらつきがあったので、見守りをしていたが「大丈夫や何ともない」と仰り、トイレの方へ行かれ転倒される。 看護師にて身体の状態を確認、痛み無し。息子様に連絡し謝罪する。 報告なし
1 入浴後他者の移動を待たれている時に少し後ずさりされ、おしりから転倒された。 看護師にて身体確認、状態観察。脱衣所でも観察されて特に異常を認められず。救急搬送は見合わせる。本人も痛みの訴えなく歩行中も痛み無し。しかし右の臀部を抑えると痛み有り。
相談員より家族（娘様）に連絡し、謝罪をする。以降も様子観察することと、帰宅されてからも状態の観察をお願いする。		 報告なし
1 椅子から車椅子に移乗時、机に両手をついて立って頂いた時に脚を屈折され後ろ向きに転倒。介助者がご利用者の腰の辺りを手で支えてた為に大事には至らず。 看護師が状態確認し、ご利用者も異常は無いが、送迎時、ご家族に状況説明を行う。 報告なし
1 浴室で立ってリハビリパンツを脱ごうとされたので、履いたままでよいことを伝え、椅子がないことを伝えたが、もう一度脱ごうとされ椅子がないところに尻もちをつかれた　（30センチ程）。 看護師にて身体確認、利用者様も痛くない、と言われ、経過観察を行う。送迎時、ご家族に状況説明を行う。 報告なし
1 昼食前にトイレに行かれ、用をたされた後よろよろと転倒され、呼び出しブザーも届かずなかなか起き上がる事も出来無かったと報告を受ける。よろよろと転倒したので、痛みは無いと言われ打撲痕も無かった。 看護師により身体確認、その後の様子観察を行う。送迎時、ご家族に状況説明を行う。 報告なし
1 来所時、玄関にて送迎車を降りたのち、ふらつきがありそのまま右前方にゆっくりと両膝を着かれる。痛みなく、両膝にも外傷なし。 看護師により身体確認、その後の様子観察を行う。送迎時、ご家族に状況説明を行う。 報告なし
火傷 2 1 声掛けして、コ－ヒ－を出すときに手をあげられ、手を避けようとしてご利用者の少し手とズボンにかかってしまう。 すぐに看護師にて身体確認、発赤、痛みもなく様子観察。送迎時、ご家族に状況説明を行う。 報告なし
1 午睡後にお出しした熱いお茶をこぼされた。
お茶で濡れた衣類を皮膚から離そうと間違った対処をしてしまう。左大腿部に５㎝程の発赤が出来る。		 看護師確認し、衣服に張りついている様子なく、痛みもなし。冷罨法施行し、更衣を行う。左大腿に5㎝程度の発赤が軽度認められた。ケアマネに状態報告。明日、家人が受診に連れて行かれるため、発赤の程度確認し、必要あれば診察してもらうよう依頼する。翌日ご家族に謝罪する。翌日には発赤消失しているのを看護師により確認。 報告なし
外傷 8 4 爪切り、衣類交換時等による外傷、出血。 止血しカットバン貼布。電話、送迎時に家族様、担当者に報告、謝罪を行う。 報告なし
1 個浴終了後、車椅子へ移乗時、気をつけてしていたのですが、結果的に麻痺側の左足が曲がった状態で床と接触し５ミリ程度の擦り傷になり少し出血した。 すぐに看護師に診てもらいカットバンにて処置施行。自宅奥様に連絡し状態説明し謝罪する。 報告なし
1 上肢のメドマ―施行時、右上肢のメドマ―のファスナーが上での泊りが出来ていなかった為、ふくらみの途中にてファスナーが下りてしまい右の手の甲に剥離。 1cm程のはく離認める。出血あり。出血の状態を確認しガーゼ保護をする。直ぐに処置を実施し、家族に電話連絡し、謝罪する。 報告なし
1 送り時、ご本人が二、三歩歩きだしたのを確認し、ドアはこちらで閉めるとお伝えし、送ろうとしたところご家族が出て来られお話ししているところ、ご自分で車のドアを閉められ、指を挟まれた。 ご自宅前での事故で、その場でご家族に謝罪する。「本人のしたことやさかいに大丈夫」との事だったが、こちらの不注意であり、再度謝罪する。
また、明日のご利用まで様子を見て頂く旨お伝えする。		 報告なし
1 午睡からおきられた際に、左足関節に出血を伴う剥離が見られた。入浴時は発赤のみ確認されており、移動・移乗動作時に発生したものと思われる。 医務処置にて止血を確認し、ガーゼ、包帯保護を行う。娘様に電話で状況を報告し、謝罪する。
ケアマネ不在であったため、事後報告する。		 報告なし
誤処置 1 1 背中の痒み止めの薬を首にも塗ってしった。 拭き取って塗り直す。新しいメモ情報を見ていなかった為、薬の指示が分からなかった。軟膏塗布についてはきちんと把握して塗布するように心がける。 報告なし
投薬ミス 4 1 ご本人様がもう１錠大きいのがあるがと言われたが、薬包に入っておらず、「昼食後薬」とかかれているののみ投与。後になって、ご本人の帳面のポケットに「ビオフェルミン１錠」残っていた。　遅れたことをお詫びし服用して頂いた。 ビオフェルミン１錠であったため、時間はずれたがご本人に説明しおやつ後に服用していただいた。今後は、投薬内容を把握し、ご利用者の方に不安を与えないように対応する。 報告なし
1 服薬は最後まで口の中、確認していたが、食後立ち上がられた際に、椅子の上に錠剤が落ちているのに他の職員が気付く。 看護師に確認し、落ちた錠剤は破棄する。送迎時、状況報告とご家族に謝罪する。 報告なし
1 点眼薬を違う方の目に投薬する。 看護師にて確認、要観察する。18時ごろ自宅に電話するが留守であったため、翌朝お嫁様に連絡し謝罪する。 報告なし
1 ご本人持参のうがい薬をコップで解く準備をしていた際、肘にぶつかりうがいの粉をこぼしてしまう。 送り時にも、うがいが出来なかった事も含め、ご家族に報告し、謝罪する。 報告なし
提供ミス：食札忘れ 5 5 食札を厨房に出し忘れ、配膳の時まで気が付かず、ご利用者を待たせて昼食の時間が少し遅くなった。 ご利用者に謝罪し、栄養士、厨房に連絡し、食事の準備をする。今後は、食札を出すのに再度の確認を行って、緊張感と責任感を持って行うようにと終礼で周知する。 報告なし
提供ミス 5 5 ご利用者の飲み物（コーヒー、お茶）、指示食の提供間違い。 気づいた職員が謝罪し、入れ替えて提供する。指示食間違いの場合、経過観察を行った。相談員ケアマネに状況報告し、ご家族に状況報告と謝罪をする。 報告なし
連絡ミス 1 1 降所後、ご利用者宅より電話あり、連絡帳に次回利用日記入してあるが、その日は通院で休みであると言われる。そのことは連絡簿に記入してあったが時差業務者一人の記入ミスと、もう一人は記入するも見落としがあり、訂正できていなかった。 電話に出た者が謝罪して次回の正しいご利用日をお知らせしたこと、伝える。 報告なし
荷物誤配 3 3 利用時に他の方のバスタオルが入っていたことをお聞きし、洗濯されたタオルを受け取る。 謝罪し、誤配の利用者様がご利用時に確認し、タオルをお返しすること、お伝えする。 報告なし
乗車忘れ 1 1 利用者様自宅より電話あり、迎えに行くことを忘れた。 ご利用者に謝罪し、別の職員が迎えに行った。 報告なし
確認ミス 1 1 いつもはしている血圧再検のご利用者の確認を今回はしていなかった。
別の再検のご利用者が入浴出来るようになり、本人様もそうなったと思い込んでしまい起きてしまった。		 思い込まず、再確認を必ず行うようにする。 報告なし
忘れ物 9 1 送り時、荷物の確認を怠り、帽子を他の利用者に渡してしまいました。家族様からの電話にて気が付いた。 間違ってお渡ししたご利用者宅に説明し、帽子を預かり、本人様宅にお届けする。今後も利用者の荷物の点検の確認を再度緊張を持って行う。利用者が朝着けてきている帽子等に付いては帰りも帽子をかぶってもらうようにすることを終礼で周知する。 報告なし
1 送り時、ご利用者の鞄を違う車に積んでしまった。間違って乗せた車の職員も他のご利用者の鞄が乗っていることに気付かず発車してしまった。 ご家族に連絡を入れ、鞄を届けた際、謝罪をする。送迎車の乗っている鞄は再度確認を行い荷物の点検もするよう終礼で周知する。 報告なし
1 入浴時、はずされた眼鏡を上段ロッカーの中に置いたが、入浴後、お返ししておらず、残っているのを翌日職員が気付いた。 ご自宅に電話をかけ、確認、謝罪する。夕方にお返しに行く予定だったが、息子様が用事でケアマネの所へ来られるとのことで、お渡しし、謝罪する。 報告なし
1 翌日、ご利用者の準備した帳面ファイルが残っているのに気づく。パソコン内の帳面のデータには入っているため、他の物と間違えて処分等した可能性がある。帳面のバイタル確認時や次回利用日記入時になかったようだが、それに気付かなかった。また、新規利用者の為、帳面にご利用状況等書く必要があったが、その認識が抜けていた。帳面に挟む際に利用者の数と名前を確認して挟むことが抜けていた。 ご家族に連絡し、帳面を自宅に届け謝罪する。次回の利用日等についても説明する。 報告なし
1 デイ到着後、持参された内用の上履きに履き替えられたのだが、帰宅時、外履きの靴に履き替えるのを忘れてしまった為、外履きの靴がデイに残された。 掃除の際に気付き、業務終了後、自宅に届けて謝罪する。 報告なし
1 送迎後、デイ玄関先で持参の老人車をおろして中を見るとカバンを忘れているのに気づいた。いつも連絡帳に入っている点眼の目薬も出来なかった。 すぐ家人に電話するも通じなかった為、時間を置いて謝罪と状況説明の電話を行う。 報告なし
1 公用車にご利用者の荷物を積んだとき、左側駐車の公用車との間が狭く、ご利用者が乗りにくいと思われ、公用車を少し左に寄せようと動かしたとき、助手席下に足台がすでに準備されていることに気づかず、タイヤで踏んでしまった。 すぐに元の位置に戻り確認すると、足台の足の部分にひびが入っており、使用するには危険だったので、違う台を使用してもらう。 報告なし
1 迎えに行った際、杖を持たれるのを忘れておられ、気づかず介助者もバスに乗り、到着時に気付く。 ご利用者に謝罪し、事業所の老人車の代用を了解して頂く。歩行時には安全を配慮した。 報告なし
1 午後になっても薬の入った薬箱を片付けていなかった。 薬箱は、誤飲の可能性がある為、適切に所在の確認をして指定の置き場所に置くようにする。と終礼で周知する。 報告なし
三愛荘指定訪問介護事業（訪問介護等）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
苦情 3 1 利用料の送付先が家族になるようお願いをしているのに、本人に渡っていた。（家族） 直ぐに謝罪をし、今後このようなことが無いようにお詫びをする。請求書送付先の管理が間違っていたことが原因であり、直ぐに訂正する。 報告なし
1 口内炎用のトローチが残っており、飲ませてもらっていないようである。連絡帳にも記載がなかった。（家族） 対応したヘルパーに確認したところ、強く拒否されたので飲んで頂く事が出来なかったとの事。それについての連絡帳への記入を忘れていたとの事。直ぐに謝罪をし、今後はきちんと飲んで頂くように対応することを説明する。また連絡帳への記入を忘れないようにする事も説明する。 報告なし
1 ヘルパーの車が空き家の前に停まっているが、駐車場所を変更してほしい。（近所） 以前に駐車場所の確認をした時に、今回停めていた場所で構わないと別の近所の方が言われたのでそこに停めていた。直ぐに謝罪をして違う場所に停めることでご理解を頂いた。 報告なし
三愛荘居宅介護支援事業所（居宅介護支援）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
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デイサービスセンター「庵」（認知症対応型通所介護）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
転倒 3 1 ベットより起きられトイレに移動中、職員の介助を拒否される。トイレの手すりを持たれお尻より転倒される。 相談員よりご家族に本人様の介護拒否が強く職員が介助出来ない旨を伝える。家でも転倒していることが多いとのこと。今後も同じ事が出来るだけ起こらないように傍ですぐ介助出来るようにする。 報告なし
1 レクリエーション中に躓かれ、膝と手を付かれるような形で転倒される。傍に職員はいたが、転倒された際、介助誘導は出来ておらず、転倒されてしまった。 相談員よりご家族に電話連絡行うが、つながらず。ご家族は翌日になって連絡あり。家でもよく転倒しているとの事。大丈夫です、と言われる。 報告なし
1 入浴後脱衣室にて着衣され最後の衣類を整えられる際に立ち上がられる。その際バランスを崩され尻もちをつかれた。職員が傍に居たのですぐ介助し、立位される。 身体確認を行い、内出血等無いか確認した。自宅へ送り時、ご家族へ謝罪し、転倒後の様子、特変無かったことを報告。ご了解頂いた。 報告なし
服薬忘れ 1 1 12時頃食前薬の服薬忘れに気づく。気がついた際には食事を終えられていた。 相談員がご家族に電話連絡し、本人に加えてご家族にも謝罪、以後十分に気を付けるようお話し、ご了解頂く。そのまま薬は返却することとなる。 報告なし
外傷 1 1 洗身中、左足薬指の爪にタオルが引っかかり、出血される
爪が伸びすぎて、変形しており、一部取れかかっているようにぐらぐらしていた。		 養護老人ホーム入居者であった為、相談員より、養護計画作成者に、事故内容及び、処置について報告する。 報告なし
忘れ物 1 1 自宅送り後、本人様のご家族から電話あり「財布が無い。忘れていないでしょうか。」との問い合わせ有。ホールを探すが無く、送迎車の後部座席下に手提げ鞄があり、忘れ物に気付く。 確認後直ぐご家族に電話で謝罪し、鞄を自宅に届けた。送迎時の荷物、手持ち鞄の確認、申し送りは再度の確認を行うよう周知する。 報告なし
おとなせ（小規模多機能型居宅介護事業所）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
転倒 1 1 ＡＭ9：30ご本人宅に迎えに行く。乗車を行うためにフックに掛かっていたリモコンを手に取り、ご家族と話をしながら上昇ボタンを押し、上まで上がりきり停止したため、リモコンをフックに掛けようとする。その際、右上の収納ボタンに手が触れて押してしまい、ご本人が乗っていたリフトが上がってしまって両膝をつくような状態で車椅子から転倒された。
車椅子対応の公用車が故障していて、三愛荘より車椅子対応の公用車を借用。車椅子の乗降操作が、いつもの公用車とは全く異なり注意していた。送迎前には対応職員が操作確認し送迎業務に当たっていた。		 痛みや外傷等直ぐには認めず。本人の希望と家族の了承及び判断のもと、事業所に出発する。５分後到着して看護師に報告。その時や入浴時にも全身観察を実施し、本人の話し等お聞きし、異常認めず。
３日後の通いのご利用の際、再度全身観察実施し、右膝外側内出血、右上腕２カ所と両腹部１カ所、右臀部１カ所に打撲痕を確認する。痛みの訴えなし。家族に報告して再度謝罪する。
その後、福知山市に事故報告書を提出。市役所より連絡なし。		 福知山市に事故報告書を提出。
公用車自損事故 1 1 公用車タントの右側ヘッドライトの破損発生。送迎後に事業所駐車場に駐車する際、シフトレバーをＤに入れてしまっており、アクセルを踏んだ時に前進してしまい、前方にあった電柱の支線カバーに衝突。 保険を適用せずに修繕費で修理を実施。車両の運転には朝礼や会議等では再三に渡って注意を促す。 法人事務局に報告
外傷 2 1 右上腕部を自分で引っ掻かれて４㎝の裂傷。入浴時に介護拒否あり二人介助で対応中、職員の腕を振り払おうとされた際に発生。 ガーゼ保護にて処置する。本人と直ぐに電話にて家族に謝罪する。介護拒否の有る場合は、中断して暫く様子観察を実施する事を徹底する。 報告なし
1 右上腕外側が少量の出血を伴う表皮剥離発生。個浴槽の上下開閉扉を作動の際に、右上腕部が扉に擦れた為。 ガーゼ保護にて処置する。本人、家族に謝罪する。操作の際の確認不足が原因。注意して操作するように徹底する。 報告なし
ベッド転落 1 1 夜間20：20頃に巡回した時にベッド下で左側臥位の状態でおられた。頭部他外傷のないことを確認し、血圧検温を実施する。 直ぐに家族に謝罪の電話をし、上司に報告する。痛みの訴え等ない事から翌日まで様子観察の指示にて対応する。以降も異常認めず。 報告なし
苦情 8 1 夜、不眠になるので通所時は寝かせないで欲しい。（家族） ベットで横になってもらっていないことを伝えさせて頂き、ご理解をして頂いた。
職員朝礼で報告し日中活動の強化を実施。		 報告なし
1 独居世帯でご家族が遠方から通院付き添いの為に帰って来られるにあたり、日用品の購入を当日に依頼していたが、ご家族より当日ではなく事前に知らせて欲しいと言われる。（家族） 配慮が足らなかったことをお詫びし、２～3日前に連絡するように伝えさせて頂く。 報告なし
1 宿泊利用が終わり、ご自宅へ帰られた際に、荷物がクシャクシャになって入っていたと電話があり。（家族） 謝罪をする。職員朝礼で注意喚起を行い、該当職員に注意する。 報告なし
1 通いの際の入浴は体調不良でない限り確実に入浴させてほしい。（家族） 新規利用者の方で対応の仕方が曖昧な部分があったことを伝えてお詫びする。以降、確実に入浴して頂いている。 報告なし
1 地域の方で、家庭の事情で泊りサービスを利用。帰宅願望があり気分転換に散歩に出かけたが、自宅を覚えておられ自宅に戻られた。付き添っていた職員は自宅が分かっておらず歩かれるままに付き添っていた。ご家族から自宅に連れて帰らないでほしいと苦情がある。（家族） 謝罪をして対応職員への指示が出来ていなかったことをお詫びする。また、本人のお気持ちも汲み取って頂き、協力的な対応をお願いし、ご理解を頂いた。 報告なし
1 先日の泊りのときに薬を飲ませてもらえていないようである。（家族） 迎えの時にご家族から言われ、その場で謝罪。事業所に戻り確認する。当日の夜勤者に事実確認実施したところ、夜勤者は間違いなく服薬したとの報告をする。ケース記録にも服薬確認の記載あり。家族が泊りの時に予備として薬１錠を準備されていたのに残っていると勘違いされた為。その旨をご家族に説明するとご了承を頂いた。 報告なし
1 請求書の金額が高く請求されている。金額が大きいので間違わないでほしい。（家族） 電話を受けて即座に謝罪する。念のため、領収書の金額と請求書の金額を見間違えておられないか確認をさせて頂くと、領収書の金額を見られていた様子。説明をすると納得をされた。 報告なし
1 エアコンが付けっ放しになっていた。（家族） ご家族様が迎えに来られた際に話を伺い、謝罪を行う。お迎えに行った時に本人様が準備を済ませて玄関先で待っておられたので、屋内を確認せずに出発してしまった事が原因。今後は屋内を確認させて頂いてから出発する事とし、説明をする。 報告なし
ケアハウス三愛荘（軽費老人ホーム）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
苦情 3 1 利用者からケアマネに連絡が取りたいから電話番号を教えてほしいと言われたので、事業所の番号と、ケアマネ個人の携帯番号を教えてしまったため、ケアマネより個人情報の取り扱いについての苦情を申し立てられた。 施設長に個人及び事業所に謝罪してもらい、利用者の携帯の電話履歴からケアマネの携帯番号を削除した。 報告なし
1 馴染の取引業者より業者に対する高圧的な態度は仕事がし難いと訴えあり。 業者に関わらず言葉遣いや態度を改め、以後この様なことがないように指導する。 報告なし
1 ご利用者より夕食時の内服薬を配らずに退勤されていたと苦情あり。 ご利用者に謝罪し、配薬忘れが無いように徹底する。 報告なし
サポートハウスけいあい（軽費老人ホーム（ケアハウス））
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
転倒骨折 1 1 4/27起床訪問の為、7時にお部屋に伺うと鍵が掛かっておりノックをするが中から「起き上がれません」と返答がある。
マスターキーで鍵を開けると床で布団をかぶって寝ておられた。又、ベッドの高さが一番上まで上がっており、リクライニング部分も最大まで起き上がっていた。ご本人に確認すると、「夜中に転倒したが起き上がれず、暖を取るためにとりあえずベッドの布団を引っ張り、かぶって寝ていた」と言われる。転倒の経緯は聞いても分からない。
自力では起き上がれず、職員2人介助でベッドに座って頂く。
右の大腿骨か付け根辺りの痛みがと思われるが、そのあたりを触ると表情が変わり「痛い」と言われる。立位保持も不可能である。
骨折の疑いがあるため、ご家族に電話連絡をして事情を説明し、救急で通院をして頂きたいと説明した。またご本人が立てられそうにないので、救急車の要請をさせて頂くが病院は市民病院で良いのか、確認を取り対応しました。7時15分頃に市民病院に救急の受入確認、その後119番に救急車の要請をする。ご家族には市民病院へ保健証と受診券を持参され病院へ行かれるよう連絡した。
施設長が出勤しておられたので経緯を説明した。
7時25分頃に救急車と警察が到着する。ご本人様と職員が事情確認を受ける。
転倒の経緯を説明し事故と判断された。7時35分頃、施設長が付添で、救急車が出発する。
・右大腿転子部骨折で５月２日に手術、２週間程でリハビリ病棟への転棟になり集中的にリハビリを行う予定で５階病棟に入院される。
※そのまま入院が続き、結果7月17日にサポートハウスけいあいをご退去される事となりました。		 職員配置上、夜間帯は軽費老人ホームの常からの課題で、事故発生が分かれば近隣職員や隣接の施設への応援等の対応もマニュアル化していますが、今後も引き続き注意を払うよう職員に伝える。 京都府知事に報告
苦情上半期 1 1 平成29年7月26日
ユニットご利用者数人から他のご利用者への苦情・相談として、
・居室内の掃除をされるのは良いが、ごみを取らず廊下に掃き出だされる。
・ゴミの分別が出来ていない。
・外から5丁目ユニットの出入り口より入られるが、靴の泥も落とさず、そのまま入られるので何度も掃除をしている。
・夜中にトイレへ行き、パット交換されるがそのゴミをわざわざ廊下にあるゴミ箱に捨てられる。
・うるさくて寝られない。
ご本人に説明しても理解は難しいとは思われるが、何とかしてもらえないかという内容であった。		 この内容をご本人の後見人であるＭ氏に相談する。
ご自身は周りの方に対しても不安感を持っておられ、意思疎通が難しい方である。直接話し合いをすることはかえって逆効果であるため、解決に向けて
・ご本人には馴染んだ人と関わる時間を増やしお互いの理解を深める。
・デイサービスをもう1回増やす。ヘルパーは介入のない日曜日に振り替える。
・費用面で少し厳しいので社会福祉法人減免の申請をして頂くなどの提案を受ける。
8月2日ご本人に説明し、8月5日担当のケアマネからもご本人に確認し了承を得る。
夜間については、現在眠前薬を服用されており、主治医に相談する。
・ごみの掃出し、泥、ゴミの分別等については、その都度職員が対応する事を説明させて頂く。
申し立てられた皆様には、上記の事を説明し、了承を得る。		 報告なし
グループホームとだ（認知症対応型共同生活介護）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
転倒 8 2 夜間、自室内での転倒 歩行状態不安定な方で、トイレに行こうとされた際に転倒。人感センサーを使用すること承諾いただき、起居の際は迅速に訪室できるよう対応する。 報告なし
1 夜間、歩行器を使用せず靴を履かずにトイレに立たれ、自室内での転倒 後頭部を打っており、念のため受診。異常なし。
自室内だから、と靴や歩行器の使用を忘れられることが多く、居室内の床にフロアカーペットを敷く。		 報告なし
1 ご利用者同士で立ち上がった際に接触、転倒 側にいた職員が２名を支える。その後は痛み等ないか様子を見る。家族に状態伝え、謝罪。 報告なし
1 床に落ちた本を拾い上げようとし、椅子からのずり落ち 業務整理を検討し本人のそばに付き添えるように対応する。 報告なし
1 娯楽室の椅子に座ろうとした際、並んでいる椅子の間に座り、ずり落ち 身体状況確認。痛みの訴えなく歩行状態も安定。様子観察。 報告なし
2 ホールでの転倒 履物が合っていない様子のため変更。 報告なし
誤薬 3 1 夕食後、他のご利用者の服薬を間違えて手渡し、服用された。 血糖値を下げる薬のため、看護師より糖分と水分の十分な摂取を指示、実施する。状態変化について観察し留意する。 報告なし
2 服薬のために手渡した薬が、後になって本人が衣類のポケットに所持したままになっていた。 薬を嚥下されるまで確認を行うことを朝礼、会議にて周知する。 報告なし
苦情 1 1 新規入所されたご利用者が夜間の就寝が遅く、自室内で他のご利用者と談話したり、テレビの音が隣室のご利用者から気になり「うるさいな」と訴えあり。 談話についてはホール内の仕切りを活用し対応。
テレビなどについては家族も含めて相談しレイアウトを隣室に響きにくいように変更。		 報告なし
ケアハウスとだ（地域密着型特定施設入居者生活介護）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
転倒 38 1 ベットから立とうとし、下肢に力が入らず転倒、右肩と右腰部打撲された。 医師から勧められるように筋力低下防止のためリハビリに努めて頂くよう助言した。 報告なし
37 夜間、徘徊され転倒、介助なしでトイレに行かれ転倒など ご利用者の状況等スタッフ会議で検討し、棟替えなど職員の目が届く環境で過ごして頂くよう配慮した。 報告なし
転落 34 34 ベッドや車椅子からのずり落ちが見られる。
椅子やベッドから車椅子への移乗時等でずり落ちが見られる。		 移乗時はナースコール等で職員を呼んで頂くようお願いしている。ご利用者の状況を見て棟の変更などで職員の目が届く環境を配慮した。 報告なし
誤嚥・誤飲 1 1 異食行為が見られる。 環境調整し危険なものを周辺におかないよう配慮した。 報告なし
誤薬 5 1 ご利用者の鞄の中から袋に入った薬が見つかり服薬できていないことが判明した。 服薬マニュアルに沿っての服薬支援を徹底する事を職員間で周知する。袋から出して手渡し、服薬までの確認を徹底する。 報告なし
2 床に落ちていた薬を発見し、服薬できていないことが判明した。 服薬までの確認を徹底する。 報告なし
2 ご利用者を間違えて薬を提供した。 看護師に連絡し指示を仰いだ。服薬マニュアルに沿っての服薬支援を徹底する事を職員間で周知する。提供前にご利用者の名前、袋の名前を確認することを徹底する。 報告なし
苦情 5 1 ポータブルトイレに座った状態で長時間待たされ憤慨される。 本人ご家族様に謝罪。ご利用者を待たせない支援について検討、またナースコールが手に届くよう環境調整を行う。各職員の意識改革、再発防止について周知した。 報告なし
1 ご家族に対する職員対応（説明不足、言葉足らず）に憤慨される。 家族様の思いを受け止められるよう丁寧な対応に心掛けるよう当該職員と話し、全職員へも周知した。 報告なし
3 他者の徘徊等で夜間眠れない、奇声を上げられ眠れないなど。 ご利用者の状況等スタッフ会議で検討し、棟替えなど職員の目が届く環境で過ごして頂くよう配慮し改善した。 報告なし
わかば保育園（保育所）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
熱性痙攣 1 1 １０時のおやつの後、痙攣を起こしている事に気づく。（痙攣時間：７分） 救急車で福知山市民病院に搬送。診察の結果、熱性痙攣と診断。保護者に状況説明をする。
緊急の対応など十分な知識や指導の向上を園内研修で行う。		 報告なし
脱臼の疑い 1 1 排泄後泣き続けているので要観察。
左手を動かそうとしない。コップを持とうとしない。脱臼を疑い通院する。		 京都協立病院で診察の結果、脱臼はしていない。　保護者に診断結果の報告をする。 報告なし
怪我 11 7 玩具の取り合いや、場所の取り合いにより噛みつきやひっかきが起きた。 保護者に傷と状況の報告をする。
特に乳児クラスでは言葉で十分に意思表示が出来ないので「かみつき」や「ひっかき」が起きやすい。複数の保育士の目で見て未然に防げるように職員間で周知徹底する。		 報告なし
2 転倒。
後頭部に、打撲によるたんこぶができる。
机にぶつかり舌を噛んで出血。		 患部を冷やすなどの処置を行う。
保護者に傷と状況の報告をする。
子どもの活動の中で起きる怪我が多いので、安全対策について配慮する。		 報告なし
1 はさみで自分の指を切る。（造形の制作中） 切り傷の処置をする。
保護者に傷と状況の報告をする。
はさみなど危険な物の使い方は十分配慮をする。		 報告なし
1 室内でコマ回しをしていてそばにいた子どもの目の横にあたり腫れた。 患部を冷やして様子を見る。
保護者に傷と状況を報告する。
安全な遊びの場の設定について配慮していく。		 報告なし
苦情 8 1 短時間保育による延長保育料の請求の問い合わせについて。
事前に利用の希望をした日と希望していない日の２日分の請求がありました。正確な事を知りたかったので聞いた。		 希望の有無に係らず利用時間によって請求されるシステムのため、延長保育の利用の仕方や料金の発生についての説明を再度行い、了解を得る。
よりよい保護者対応として、延長保育の利用の場合には降園時に利用の確認の対応として保護者に言葉掛けをするよう周知する。		 報告なし
1 玄関に置かれてある意見箱を見た時に、ほこりがたまっていてこまめに確認されていない印象を受けた。 保護者が不愉快な気持ちになられたことを受け止める。今後、改善していく事を説明して了解を得た。意見箱の確認については、日を定めて対応をしていく。保護者の意見は園の方向性を定めるのに大切であることを職員に周知していく。 報告なし
1 祖父母の送迎の時、玄関がフラットになっているので足が痛くて靴が履きにくい。 玄関に椅子を置いて対応する。 報告なし
1 子どもの椅子を先生に取り上げられているとクラスの保護者から聞きました。どういう事か事実を知りたい。 担任に事実確認をしたところ、行儀が悪く何度も注意を促したが座れなかったので椅子を取り上げた。椅子が必要なことを本児にわかってもらいたいこと、気持ちや思いを言葉で伝えてほしい気持ちで対応する。状況を保護者に伝える事が出来ていなかったことを謝罪し、その時の状況や担任の思いなどを説明して了解を得る。 報告なし
1 園から持ち帰った汚れ物の袋の中から出した服と食事用のエプロンが白く剥げていた。気になったので尋ねてみた。 当日、午前９時頃嘔吐をして汚れた服を袋に入れて持ち帰ってもらった。嘔吐の処理に消毒の為次亜塩素酸の薄め液を使用したが衣服はすでに脱がせていたので次亜塩素酸はかかっていない事を説明して了解を得る。 報告なし
1 保育室のクラス変更にともなう問い合わせ。1月より乳児クラスの児童数が増えたため５歳児がホールの半面を使用することに関して質問が市役所の方に届く。
1.ホールを使用した遊びはどうなるのでしょうか
2.体操教室はどうなるのでしょうか
3.保育室変更の期間はいつまでですか		 ご意見・ご質問については回答の文書を全保護者に配布しました。（市に報告済み）
定員の変更により保育室の変更とホール（半面）を保育室に使用することは28年度に決定していたので、今回のことが初めての新入園児の保護者の方には入園時に説明をしておくべきだったと反省する。		 報告なし
1 今回の自由登園にお弁当が必要でない事を自由登園の当日に知った。（前日まで欠席していた為、お知らせの連絡が届いていなかった）
入園のしおりには自由登園の期間は給食ありませんと記載してありました。		 全園児に自由登園のお弁当についてのお知らせを配布しました。欠席されている方にも自由登園のお弁当については連絡方法があったにもかかわらず伝える事が出来なかったことを謝罪し、保護者の方との連携を大切にしていく事を説明し了解を得ました。入園のしおりについては見直しを行い、30年度に向けて現況と一致するように記載の変更などに取り組みました。 報告なし
1 おむつについて
紙・布どちらを使ってもよいとあるが、入園時に「どっちにしたらいいですか」と尋ねたら「布がいいです」といわれ準備をしたが担任には、自分で上げ下げが出来る紙パンツを使用すると連絡を受けました。		 入園準備についての説明不足により、負担と不安をあたえたことを謝罪し了解を得る。入園の説明については、職員に周知できていないことを反省する。 報告なし
兵庫県地域生活定着支援センター（相談・支援業務）
区分 件数 内容 対応 担当課等への報告等
苦情・要望・事故 0 1

みつみ福祉会とは